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  （約1ヶ月後）

以下の項目をご入力ください。（※の箇所は必ずご入力ください。）

学校名※
学校長名※
担当者※	姓： 　名：
フリガナ※	姓： 　名：
担当者役職※
学校電話※	- -
E-mail※
E-mail（確認用）※
学校住所※
行事名※
開催日時※	日付 ←クリックするとカレンダが表示されます。 開始時刻 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 : 00 05 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 ～ 終了時刻 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 : 00 05 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55
開催日時 （第二希望があれば）	日付 ←クリックするとカレンダが表示されます。 開始時刻 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 : 00 05 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 ～ 終了時刻 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 : 00 05 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55
対象学年※	1年生 2年生 3年生
受講予定人数（合計）※	人 ※複数講座開講の場合は内訳人数を備考欄へ記入してください。
実施希望学部※	工学部 理学部 文学部 薬学部 医学部 保健学科
第一希望	学科 ※ 分野
第二希望	学科 分野
第三希望	学科 分野
備考： ※事前に内諾がある場合は、「内諾あり」とし、学科名・教員氏名をご記入ください。
添付ファイル	（計5MBまで添付可、ファイル名は最大半角90文字、全角45文字）
画像認証	左の画像の文字を入力してください。 アルファベットは小文字です。