| 寄附者氏名（漢字） |
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| 寄附者氏名（フリガナ） |
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| 旧姓 |
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| 住所 |
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電話番号
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E-mail
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※登録メールアドレスに受付完了のメールを送信します。
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寄附金額
（半角入力） |
円 |
分割納付
（半角入力） |
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本学との関係
（複数選択可） |
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| 寄附目的 |
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寄附者銘板
寄附金額（累計）
【個人】20万円以上
【法人・団体】50万円以上
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| ＨＰ・大学広報誌等 |
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| 振込の金融機関 |
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応援メッセージ
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本学への応援メッセージをお寄せください。熊本大学基金Webサイトにて紹介させていただきます。
「応援メッセージ」の公開にあたり、同意するものにチェックを入れてください。
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